国医大师张志远先生临证70年精华录（555）
古方寒热、攻补药物合用，屡见不鲜，如《伤寒论》、《金匮要略》、《千金方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《和剂局方》，无严格界限。《金匮要略》大黄附子汤、瓜蒌瞿麦丸就是例子。瓜蒌瞿麦丸医口渴、小便不利，类似蓄水五苓散证，宏观上可能为前列腺增生，同泌尿系感染关系不大。后人因该方含有附子，避而称“杂”，将其减去，突出益阴生津、利尿，功力不佳，没注意方后附言“腹中温为知”；抛弃一枚附子，影响了全局，得不偿失。老朽改成汤剂，投炮附子，收效良好，钩沉了这首被冷落的小方。
1972年于东平遇一企业老翁，小便等待、短少、分岔，夜间淋漓，起床七八次，医院诊断前列腺肥大，必须手术。他要求中药缓解，吾即取此丸改汤方与之，计天花粉10克、茯苓15克、山药15克、瞿麦15克、炮附子6克，嘱咐日饮一帖，两周查看效果。二十五天，情况改善；一个月后，症状大减。说明药“杂”乃前人的经验、临床特色，应深入研究，切勿一票否决。
小郎中按：瓜蒌瞿麦丸的经典方证原文是：小便不利者，有水气，其人若渴，用瓜蒌瞿麦丸主之。（方后注：以小便利，腹中温为知）。其主症是：小便不利，口渴严重。其根本病机是阳虚有水气，水气过盛有化燥之证。临床应用以小便不利、腹中寒冷、口干舌燥、舌淡苔薄白略干燥、脉沉细无力为辨证要点。关于瓜蒌瞿麦丸的理解应用诸位还可参考下面文章。
瓜蒌瞿麦丸今释
小便不利用附子
文中，张老还提及处方用药“杂”的问题。事实上，在真实临床中，“杂”本是常态，但关键在于“杂而不乱”——需有明确的理法依据和逻辑支撑。在理法指导下遣方用药，即便看似药味繁多，也不会偏离药效发挥的方向。真正需要警惕的是“杂而无章”，即盲目堆砌药物，不仅可能相互牵制，更会影响整体疗效。 张老在文中列举了诸多实例加以说明，这一现象在《千金方》中尤为常见。但凡临床中扎实钻研病情的医者都能体会：临证时单纯的寒证或热证并不多见，当前最常见的是寒热错杂、虚实夹杂之证。这类证候的形成，既有患者自身体质因素，也有因误治导致的（现代医学治疗内科疾病时，误治情况并不少见，尤其在感冒咳嗽等病症中）。 因此，临床处方用药常需寒温同施、补泻并用，但这种用法必须在辨证论治、明确定法的前提下进行，方能取得理想疗效。中药寒热温凉的药性，并非简单叠加，而是通过精准配伍，使各药各循其径、各展其用。
文中所载医案中，瓜蒌瞿麦丸的使用指征颇为明确。只要理解该案属阳虚有水气，且水气过盛已出现化燥之证，便不难想到此方。值得关注的是案中附子的用量——张老仅采用小剂量附子，这一用量背后蕴含着怎样的深意？欢迎各位在评论区分享自己的见解。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！图片
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